dr Marco Rascaroli
Servizio Neurofisiologia Clinica - Policlinico S.Pietro – Ponte S.Pietro (BG)

Cosa è la tossina botulinica
La TB è una tossina prodotta in natura da alcuni batteri che, nel caso in cui venga ingerita con alcuni alimenti avariati, provoca il Botulismo, una patologia caratterizzata dalla paralisi dei muscoli: la TB determina infatti una interruzione dell’impulso che dal nervo consente la contrazione del muscolo.

La conoscenza e l’esperienza maturate nella comprensione della azione e degli effetti clinici della TB ne consentono da ormai più di 25 anni l’utilizzo terapeutico in quelle patologie in cui vi è una eccessiva attività muscolare e, dagli anni ’90, anche nelle forme di iperattività delle ghiandole sudoripare e salivari.

E’ importante segnalare che la attività farmacologica non è permanente ma ha una durata variabile dai 3 ai 12 mesi circa, in rapporto alla patologia trattata.

Esistono vari sierotipi di TB, ma quella comunemente utilizzata in clinica è il sierotipo “A”.

Di questa sono disponibili sul mercato due formulazioni, una di produzione americana (Botox – Allergan) ed una di produzione inglese (Dysport – Ipsen), che differiscono tra loro per la procedura di preparazione e conservazione, per la posologia, ma non per l’efficacia. La scelta della formulazione è a personale discrezione del medico in merito alla propria esperienza.

Indicazioni
Le patologie per le quali è indicato l’utilizzo terapeutico della TB sono le seguenti:

•  Distonie generalizzate
•  Distonie focali (blefarospasmo, sindrome di Meige, torcicollo spasmodico, disfonia)
•  Distonie focali occupazionali (crampo dello scrivano, crampo del musicista)
•  Emispasmo facciale idiopatico (non secondario a precedenti paralisi)
•  Spasticità (incremento patologico del tono muscolare)
•  Strabismo
•  Iperidrosi palmare, ascellare e plantare
•  Scialorrea (ipersalivazione)
•  Dissinergia vescicale (alterazione del sincronismo nella contrazione della vescica urinaria)
•  Acalasia, stipsi cronica e ragadi anali
•  Cefalea muscolotensiva cronica
•  Medicina estetica

Controindicazioni
Le principali controindicazioni sono:

•  Gravidanza
•  Terapia con aminoglucosidi (limitano l’efficacia della TB)
•  Diagnosi di malattia neuromuscolare (miopatia, miastenia, SLA): in questi pazienti vanno utilizzati dosaggi ridotti.

Effetti collaterali e complicanze
Gli effetti collaterali si distinguono in due gruppi: locali (vicini ai distretti trattati) e a distanza;  tutti i sintomi correlati sono TRANSITORI e completamente REVERSIBILI nel tempo.

Generalmente gli effetti “locali” sono la conseguenza di un eccessivo effetto del farmaco (somministrato con dosaggio corretto) e si manifestano con una debolezza muscolare maggiore rispetto a quanto previsto con effetti diversi in rapporto al muscolo trattato: a livello cranico possono verificarsi ptosi (eccessivo abbassamento delle palpebre), diplopia (visione doppia) o xerostomia (secchezza del cavo orale); in regione cervicale e/o laringea avremo ancora xerostomia o ipostenia (debolezza) dei muscoli del collo; nel caso delle iperidrosi palmare e plantare potremmo avere modesta riduzione della forza alla mano ed al piede, mentre una transitoria incontinenza urinaria potrà verificarsi nei trattamenti della zona uro-genitale.
In sede di inoculazione possono inoltre realizzarsi piccole ecchimosi
Tra gli effetti a distanza  o “sistemici”, sono stati riportati rari casi di botulismo generalizzato e  rare reazioni immunitarie in forma di plessiti o poliradicolonevriti acute.

Resistenza al trattamento
In una bassa percentuale di casi alcuni pazienti possono diventare resistenti al trattamento per la formazione di anticorpi diretti contro la Tossina Botulinica, mentre ancora più rara è una resistenza alla prima inoculazione.

Posologia
La quantità di Tossina Botulinica che viene somministrata, dopo adeguata diluizione in soluzione fisiologica, è variabile sia in considerazione dell’organo da trattare (muscolo, cute, ghiandola)  che in considerazione della patologia, sempre nel rispetto delle posologie consigliate dalla letteratura internazionale e della personale risposta al farmaco del singolo paziente.

Classificazione delle iperidrosi
1- Se l’ iperidrosi fa parte dei sintomi di una patologia nota viene definita iperidrosi secondaria o sintomatica.
Le seguenti condizioni possono causare una sudorazione eccessiva, generalmente diffusa su tutta la superficie corporea:

• Ipertiroidismo e altre disfunzioni del sistema endocrino
• Terapia ormonale del carcinoma prostatico o di altri tipi di tumori maligni
• Malattie psichiatriche
• Obesità
• Menopausa (anche da riferirsi ad un disequilibrio ormonale)

2. Se l’iperidrosi è senza cause specifiche si definisce idiopatica o essenziale.
Questo disturbo è molto più frequente dell’ iperidrosi secondaria. Generalmente inizia nell’ infanzia o nell’ adolescenza e si protrae per tutta la vita. La localizzazione è più settoriale a livello palmare, ascellare e plantare.

Ansia e nervosismo possono aggravare o scatenare un attacco di sudorazione, ma soltanto raramente è presente una patologia psichiatrica vera e propria. Questi pazienti spesso vengono definiti emotivi, ma in genere è il fenomeno della sudorazione eccessiva che genera imbarazzo e ansia, non viceversa. Anche in presenza di disturbi psicologici/psichiatrici, l’ iperidrosi tende ad aggravare l’ instabilità emotiva.

Razionale, tecnica e posologia del trattamento
L’uso a scopo terapeutico della Tossina Botulinica (nota all’inizio come agente “paralizzante” sui muscoli iperattivi)  nelle patologie da iperfunzione delle ghiandole sudoripare è giustificato dal fatto che la sostanza chimica delle terminazioni nervose che danno l’impulso alle ghiandole è la stessa che si trova nelle sinapsi neuro-muscolari: l’acetilcolina. Quindi con lo stesso meccanismo d’azione di blocco transitorio del rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose si può ottenere una “paralisi” della funzione delle ghiandole sudoripare.
Dal punto di vista dell’efficacia la letteratura scientifica internazionale riporta le seguenti percentuali: 95% di successo nelle ascellari; 70/80% di successo nelle palmari e plantari.
La durata dell’efficacia del trattamento è variabile a seconda della localizzazione: fino a 10 mesi in media per le ascellari, tra i 4 ed i 6 mesi per le palmo-plantari.
La tecnica di esecuzione dell’infiltrazione tiene presente che le zone interessate (soprattutto palmo delle mani e pianta dei piedi) sono ricche di terminazioni nocicettive  quindi la procedura viene preceduta da una crioanestesia e dal successivo uso di cloruro di etile.
Per ridurre al minimo il dolore dell’infissione dell’ago e per una assoluta precisione nella inoculazione del farmaco si utilizzano aghi da mesoterapia della lunghezza di 4 mm, montati su siringhe con una scala che consente di iniettare la corretta quantità di Tossina Botulinica (nel caso delle iperidrosi il nostro Servizio utilizza 5 unità di TB Dysport per ogni sito di inoculazione).
La tecnica prevede l’infltrazione sul palmo della mano o la pianta del piede e sulle dita, seguendo un reticolo di punti, creato ad personam con una penna dermografica, mentre analogo reticolo si va realizzare sulla regione ascellare, con una distanza variabile, tra punto e punto, di 1/1,5 cm.

Trattamenti alternativi
L’uso di creme ed agenti antitraspiranti è effettivamente efficace in un ristretto numero di casi e, specie nelle forme ascellari, si può accompagnare con forme eritematose irritative reattive.
La ionoforesi con farmaci anticolinergici ha una efficacia media e breve in contrasto con il tempo necessario per eseguire i trattamenti.
L’intervento chirurgico di gangliectomia (simpaticectomia) o di alcoolizzazione dei gangli cervicale inferiore, toracico superiore, lombare inferiore sacrale superiore è efficace soprattutto nelle forme palmari e plantari, ma comporta una serie di possibili complicanze chirurgiche, post-operatorie, estetiche con problemi di ipersudorazione compensatoria.
L’asportazione chirurgica delle ghiandole sudoripare ascellari è ormai abbandonata per le importanti retrazioni  fibrotiche post-chirurgiche.

Conclusioni
La Terapia con Tossina Botulinica è quindi universalmente riconosciuta efficace, eseguibile ambulatorialmente, ben tollerata e con bassi rischi e minimi effetti collaterali, comunque sempre transitori e completamente reversibili.